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职工医保门诊费用拟纳入报销,50%起步!
2020-09-14 11:26:13

未来,普通门诊费用也可以报销了!

8月26日,国家医保局发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》,意见拟规定普通门诊费用医保可以报销,报销比例从50%起步。同时,职工医保个人账户计入办法也将有变,医保单位缴费部分不再计入个人账户,全部计入统筹基金。


自职工医保制度改革以来,我国基本医保制度都是以保住院为重心,为住院提供相对较高的待遇保障。2019年职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达到80%以上,但也可以看到,门诊保障比较薄弱,相对而言是短板


一方面,职工医保实行统账结合,除了有限数量、费用较高的门诊慢特病纳入统筹基金支付范围、享受较高的待遇保障之外,其他大部分门诊费用主要通过个人账户来支付


另一方面,个人账户没有互助共济功能,无法在人群之间分散费用风险,大部分健康人群个人账户大量结余,而少部分年老、体弱人群个人账户入不敷出、个人负担沉重。



本次改革的核心举措有3项

1、建立门诊共济保障机制,报销比例从50%起步

把门诊小病、常见病纳入医保统筹基金支付范围。这是一项新增的医保待遇。按照征求意见稿的规定,在门诊开展的一些手术,也纳入统筹基金的报销范围,参照住院报销管理。在门诊慢特病保障机制的基础上,有条件的地方逐步扩大慢特病的保障。


2、医保个人账户的计入方法也将有变化

过去医保个人缴费的2%和单位缴费的30%计入个人账户。改革后,单位缴费部分放到医保统筹基金,不再划入个人账户,而个人缴费的部分仍然计入个人账户。


3、个人账户的使用范围也扩大

之前个人账户的资金是基本医保的一部分,执行基本医保基金的规定。原来只能支付职工本人的医疗费用,改革后,将扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的费用;过去只能支付定点医疗机构的费用,改革后将扩大到可支付在药店购买药品、医疗耗材、小型医疗器械的费用;同时还将探索用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

“个人账户的已有积累部分仍归个人所有,不受影响。”国家医疗保障局待遇保障司副司长樊卫东介绍,改革后,不仅医保待遇不会减,同时也不增加个人缴费。“我们提高门诊保障水平,是通过优化个人账户的结构,增强做大统筹基金,同步扩大基金的保障范围,把门诊小病纳入到保障范围。让老百姓对身边的医疗服务放心、满意。”